Demande d'adhésion Pôle Industriel de Liaison Européen du Vehicule Electrique

  ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pôle Industriel de Liaison Européen du Véhicule Electrique     
       
DEMANDE D'ADHESION


Madame □   Mademoiselle □   Monsieur □
 
PRENOM:                                                       NOM:


Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :

E-mail :
Téléphone fixe :                                                       Portable:

Adresse :
Code postal:                                        Ville :                                          Pays:


Fonction :



Cotisation annuel :

 □ Cotisation simple : 15€                         □ Cotisation membre actif : 50€                    


 □ Cotisation premium « entreprise et partenaire » : 200€                Date et signature :



Bulletin et règlement à retourner à :
P.I.L.E – V.E  96 Avenue de Verdun, 59300 Valenciennes
Pôle Industriel de Liaison Européen du Véhicule Electrique

N° d'enregistrement préfecture:W596004670                          

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                                                                   imprimer dans PLUS