Demande d'adhésion Pôle Industriel de Liaison Européen du Vehicule Electrique
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Pôle Industriel de Liaison Européen du Véhicule Electrique
DEMANDE D'ADHESION
Madame □ Mademoiselle □ Monsieur □
PRENOM:
NOM:
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
E-mail :
Téléphone fixe
:
Portable:
Adresse :
Code
postal:
Ville
:
Pays:
Fonction :
Cotisation annuel :
□ Cotisation simple : 15€ □ Cotisation membre
actif : 50€
□ Cotisation premium « entreprise et partenaire » : 200€ Date et signature :
Bulletin et règlement à retourner à :
P.I.L.E – V.E 96 Avenue de Verdun, 59300 Valenciennes
Pôle Industriel de Liaison Européen du Véhicule Electrique
N° d'enregistrement
préfecture:W596004670
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